一、事故概况

（一）船舶、船员情况

苏×渔×××86船（以下简称“事故船”）船长25.7米，主机总功率187千瓦。事发航次该船出港申报船员8名，实际出海8人，其中蒋××持船长职务船员证书、徐××持船副职务船员证书、刘××持轮机长职务船员证书。

（二）事故经过

2018年11月18日1700时左右，事故船在155/5渔区进行起网作业，船员用绞纲机通过吊杆上的滑轮（俗称“葫芦”）将水上标记开网位置的浮子吊到甲板，船员朱××站在船中右舷负责用钩子钩绞纲机吊起的浮子并拉至甲板指定位置，在绞纲机吊起浮子的过程中，由于连接吊杆与滑轮的卸扣变形滑脱，导致滑轮从四五米高处掉落，在滑轮下方位置的朱××不慎被掉落的滑轮砸中头部，当场昏迷，后经医院抢救无效死亡。

图2-5 渔船吊杆、卸扣示意图

（三）调查情况

1.该船出海时满足《海洋渔业船舶职务船员最低配员标准》要求。

2.船上吊杆滑轮卸扣长期磨损变形脱落直接导致了事故的发生。

3.事故船没有建立有效的安全生产规章制度，没有对吊杆等设备做日常检查。

（四）责任认定和处理情况

1.船副朱××安全意识淡薄，未按规定进行生产操作，对本起事故负主要责任。鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.船长（主）蒋××安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产规章制度。根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》有关规定，对其处以15000元罚款。

3.轮机长刘××未完全履行轮机长职责，未对吊杆等设备进行日常检查。根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》有关规定，暂扣其职务船员证书1年。

二、原因分析

1.吊杆滑轮因长期磨损变形脱落是事故直接原因。

2.船副朱××未按规定使用吊杆设备。

3.事故船未建立安全生产规章制度和操作规程。

4.轮机长在航次开航前及日常检查中未能发现设备磨损严重，埋下事故隐患。

三、事故启示

1.渔船船东船长应建立完善渔船安全生产规章制度和操作规程。

2.渔船船长应安排做好航次检查和日常检查工作，及时消除生产安全事故隐患，确保航行和作业安全。

3.船长做好渔船生产作业的现场管理工作，定期开展安全生产培训，使船员充分知悉与自身岗位相关的规章制度和操作规程。

4.渔船船员在作业过程中要做好自我防护，按规定操作船上设备，切忌盲目大意，酿成悲剧。