一、事故概况

（一）船舶、船员情况
苏×渔×××69船（以下简称“事故船”）船长29.9米，主机功率175千瓦，核定船员10人，核定作业类型：刺网/漂流刺网，核定作业场所：江苏省A类渔区及毗邻C2类渔区。事故船出海时共有5名船员，其中张××持有助理船副职务船员证书，其余4人未持有船员证书。

（二）事故经过

2017年10月25日，事故船和编组船从××港出海，前往39渔区从事拖曳水冲耙刺生产。11月23日1900时许，事故船在38°40′N、120°34′E附近收网并抛锚。编组船听到事故船船主张××在对讲机里说“攥住了”，说话语气正常，并不着急。过了一段时间，编组船用对讲机和电话都无法联系到事故船，并看见一个灯火在南面海面飘着。编组船担心事故船出事，就去查看灯火情况，靠近后发现一个救生筏并将其打捞上来，在救生筏里发现了写有“苏×渔×××69”字样的记录簿，判断应该是事故船出事了。经附近渔船和相关搜救力量共同搜寻，11月24日发现特征相符渔船，初步判断为事故船，5名船员失踪。
图2-13 事故船失联地点示意图

（三）调查情况

1.事故船仅船长张××持助理船副证书，不满足海洋渔船职务船员最低配员标准。事故船上另外4人未持有船员证书，属无证上岗。
2.事故船未经渔业船舶检验机构核准，擅自加装拖曳水冲耙刺设备且渔获物装载不合理，导致船舶稳性降低。
3.事故船未按规定向渔港监督机关办理进出渔港签证手续。
4.事故船“北斗系统”自2017年10月20日最后一次定位至事发时一直处于关闭状态。
5.事发海域事发时风向西北风，平均风速5-7级，中浪。
6.事故船船长长期从事小型渔船生产，事发前1年才开始使用事故船（该船属大型渔船）生产，对事故船船况不熟悉。
7.事发海域具有水深、流急特点，常伴有特殊复杂海况。事故船船长事发前从未在该海域生产，对该海域海况不熟悉。
（四）责任认定和处理情况

事故船船长（主）张××安全生产责任落实不到位，对本次事故负主要责任，鉴于其在事故中失踪，免予追究责任。

二、原因分析

直接原因：（1）事故发生海域伴有三角浪及暗涌等复杂海况，风浪叠加。（2）船舶在随浪、尾斜浪航行中可能出现参数共振、突然横甩以及过度横摇等现象。（3）事故船擅自加装了拖曳水冲耙刺捕鱼设备，且渔获装载不合理，导致船舶稳定性能降低。

间接原因：事故船船长张××持有助理船副证书，不适任该船船长，其他船员均未持有船员证书。船长张××此前从未到事发海域生产过，对事发海域水文气象情况不熟，且生产经验不足。

三、事故启示

1.渔船出海作业前要详细准确了解作业区域的水文气象并制定好应急计划，严禁跨海区作业。
2.渔船出海前要全面排查渔船的安全隐患，生产期间保持安全生产信息系统通讯终端设备处于开启状态。
3.严禁渔船擅自改变作业类型，改变船舶固定布置。
4.渔船船东船长要保证渔业船舶符合职务船员最低配员标准，严禁无证船员上船工作。