主体基本信息

检查对象名称

检查对象代码

法定代表人(负  责人)

法定代表人(负 责人)电话

所属行业

登记机关

联系电话

住所

联络员姓名

联络员手机

联系情况

□联系正常□通过登记的住所(经营场所)无法联系□电话无法 联系

配合检查情况

□配合□拒绝进入场地□拒绝提供材料□拒绝核查记录签字□住所无法联系无人 签字

检查事项

检查内容

检查依据

检查结果

检查方式

□现场检查 口非现场检查

实际检查情况

简述

处理情况

□责令改正

□构成案源

□当场处罚(决定书编号)                                 

□移交(移交单位名称)                                

□拟列入异常名录

□未按规定公示应当公示的信息

□公示信息隐瞒真实情况弄虚作假

□通过登记的住所(经营场所)无法联系 

□其他                              

检查单位

江苏省农业农村厅

检查日期

检查人员签字 (盖章)

被检查主体法定代表人 (负责人)签字(盖章)