2022年3月19日0930时许，在122°11′E、32°02′N海域（启东市塘芦港以东约19海里处），“苏东台渔15258”拖带一艘搭载该船7名船员的辅助作业浮子筏返航途中，浮子筏发生翻扣导致7名船员全部落水，其中3人获救，3人失踪，1人死亡，直接经济损失约500万元。

事故发生后，江苏省农业农村厅指定南通市农业农村局牵头组建事故调查组，负责事故调查和善后工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，按照“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证，咨询了相关行业专家，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范类似事故的对策和建议。现将事故调查情况报告如下：

一、船舶概况

（一）船舶及辅助工具技术数据。“苏东台渔15258”，船籍港：弶港（其前身为“苏射渔13268”，船籍港：黄沙港），渔船编码：3209242020010001，船体材质：钢质，总长24.5米，船长21.0米，型宽5.3米，型深1.8米，总吨位55，净吨位45，主机总功率41.0千瓦，建造完工日期为2020年1月14日，建造船厂为东台荣华渔船修造厂，核定航区沿海航区，核定乘员6人。该船在鳗鱼苗作业中，带辅助作业浮子筏2只，大浮子筏长18米，小浮子筏长约12米。

（二）船舶持证情况。该船持有“渔业船网工具指标批准书”，其证书编号为（苏盐）船网（2021）Y-100020号，有效期至2022年3月14日；持有“渔业船舶船名核准书”，持证人丁付林，有效期至2023年3月23日。因船舶存在买卖情形，该船的渔业船舶检验证书、国籍证书、所有权登记证书及渔业捕捞许可证书正在办理过程中（事发时尚未取得相关证书）。

（三）船舶设备配备情况。该船配有TS4801船用对讲机1台，AIS9000避碰设备1台，SG-178GPS定位仪1台，普适P10000北斗1台，MFZ/ABC4型手提式干粉灭火器7只，救生衣9件，救生圈2个，QJF-Y6救生筏1只（救生筏制造日期为2019年11月，下次检验日期为2021年10月）。两只浮子筏各配备手持对讲机1台。

（四）船员身份、持证及保险情况。

1.曹如意，男，32岁，启东市近海镇黄海村六组115-1号，持三级船长证书，落水后获救。

2.曹陈勇，男，59岁，启东市近海镇黄海村六组115号，持普通船员证书，未落水。

3.彭来祥，男，57岁，启东市近海镇向北村四组49号，持普通船员证书，落水后获救。

4.蔡贺新，男，56岁，启东市近海镇黄海村九组76号，持普通船员证书，落水后获救。

5.吴建平，男，57岁，启东市海复镇兴益村三十组6号，持普通船员证书，落水救起后死亡。

6.林建新，男，63岁，启东市寅阳镇圆陀角村十四组23号，持普通船员证书，落水后失踪。

7.龚建辉，男，60岁，启东市东海镇兴垦村十八组137号，持普通船员证书，落水后失踪。

8.陆洪生，男，60岁，启东市海复镇滨海村十三组38号，持普通船员证书，落水后失踪。

以上船员证书均在有效期内，均未办理船员保险。

二、船舶买卖过户相关人员情况

1.丁付林，男，江苏省东台市弶港镇六里村，天地通新能源公司船员，“苏东台渔15258”持证人。

2.曹如意，男，江苏省启东市近海镇黄海村六组115-1号，船长，“苏东台渔15258”（原“苏射渔13268”）实际控制人、经营人。

3.王爱军，男，江苏省东台市弶港镇黄海居委会，东台市方塘河闸船舶修造厂、东台市旭阳捕捞有限公司法定代表人，“苏东台渔15258”（原“苏射渔13268”）建造审批、购置过户、申领证书的操作人。

三、事故基本情况

（一）时间、地点

事发时间为2022年3月19日上午0930时许，地点为122°11′E、32°02′N海域（启东市塘芦港以东约19海里处）。

（二）天气、海浪实况

天气阴到多云，偏北风7级，有效波高1.3-1.7米（最大波高2.0-2.7米）。

（三）事故经过

3月19日0100时许，“苏东台渔15258”拖带小浮子筏，从启东市塘芦港秦飞码头出发，出海从事鳗鱼苗捕捞作业，船上共8名船员，船长曹如意驾驶船舶，其余船员在船舱休息。

0400时许，“苏东台渔15258”行驶到作业海域（122°12′E、31°59′N）附近锚泊，船员彭来祥起来做早饭。

0500时许，曹如意、蔡贺新、陆洪生、彭来祥、吴建平、龚建辉和林建新7人吃完早饭，穿好雨衣、雨裤和雨靴，由“苏东台渔15258”下到小浮子筏上，曹陈勇留在船上。彭来祥、吴建平、龚建辉和林建新4人随后由小浮子筏转移至辅助作业大浮子筏上，大浮子筏由吴建平负责驾驶。7名船员分别在2只浮子筏上进行鳗鱼苗作业，作业区域共有约360口网，网具分成6排，每排间隔20-30米。

0900时许，海上开始起风起浪，因大浮子筏上的对讲机损坏，曹陈勇驾驶“苏东台渔15258”靠近大浮子筏，喊话筏上人员停止作业准备回港，同时用对讲机通知小浮子筏来接人。大浮子筏上的船员将筏上的缆绳系在老根上，照常将大浮子筏滞留海上。

0910时许，大浮子筏系好后，小浮子筏靠拢过来，大浮子筏上的4人全部转移至小浮子筏。

0915时许，小浮子筏驶近“苏东台渔15258”，筏上7人准备登船。因为风浪较大，小浮子筏和“苏东台渔15258”颠簸严重，船员无法登船。曹如意提议，让“苏东台渔15258”拖带小浮子筏返港，等风浪小了再上船。小浮子筏上的船员将拖缆的绳头扔至船上，由曹陈勇将绳子系在船尾右侧的缆桩上，所系绳子呈“Y”状，拖带长度6米多，并将浮子筏挂桨机翘起来。随后，曹陈勇返回驾驶室，发动船舶返航。此时小浮子筏上7人的分布情况如下：吴建平在筏子左后边的棚子里；彭来祥在棚子门口，吴建平的右侧；蔡贺新坐在筏子中间的机器旁边，彭来祥的右前方；在蔡贺新前面的是曹如意、龚建辉、林建新和陆洪生4人。

0930时许，“苏东台渔15258”航行至122°11′E、32°02′N海域，受风、浪、流的影响，小浮子筏颠簸愈加严重，坐在前面的人向驾驶“苏东台渔15258”的曹陈勇喊话“浮子筏要翻了”，彭来祥也用对讲机对曹陈勇喊话“浮子筏要翻了”，喊了两三声后小浮子筏突然向左翻扣，筏上7人全部落水。

小浮子筏翻扣后，曹如意最先爬上筏底，随后彭来祥从挂桨机缝隙里爬出，接着蔡贺新、吴建平相继爬上来。曹陈勇驾驶“苏东台渔15258”靠近小浮子筏，曹如意独自爬上船，落水的另外3人仍留在翻扣的浮子筏底上。曹陈勇解开浮子筏上的缆绳，小浮子筏顺水漂流。曹如意驾驶船舶在事发海域附近绕行一圈，搜寻其余3名失踪人员。

搜寻未果后，曹如意和曹陈勇开船来到小浮子筏边，先后将彭来祥、蔡贺新拉上“苏东台渔15258”。因吴建平伤势较重，体力不支，曹如意下到小浮子筏上，将绳子系在吴建平身上，系好后曹如意返回船上，4人一起将吴建平拉上“苏东台渔15258”。之后，蔡贺新不断咳血，进入船舱休息。吴建平身体状况很差，脸色发青，小腿受伤，不能站立，曹如意和曹陈勇均给他按压了肚子，做人工呼吸，随后与彭来祥一起将吴建平抬至船舱过道，脱去其衣服，并盖上被子。由于吴建平伤势太重，紧急救助十多分钟后失去生命体征。随后，彭来祥也进入船舱睡觉。

1000时许，曹如意驾驶“苏东台渔15258”，继续寻找3名落水人员，并通过对讲机在356频道里联系有卫星电话的“苏东台渔08888”船长杨召新，告知对方“我的渔船出事了，快帮忙报警”“死了4个人，3个人找不到了，1个人死在船上”。

杨召新接到曹如意的求救电话后，先联系了曹海海（曹如意哥哥），电话无人接听，接着联系了曹建新（曹海海朋友），让曹建新上门寻找曹海海。曹建新接到杨召新电话后，联系曹海海，但电话仍然无人接听，遂开车前往曹海海家，途中电话联系上了曹海海家属，告知“苏东台渔15258”出事的情况，随后在路上遇到曹海海，于是二人一起赶到塘芦港，向渔业服务组织负责人张春雷报告。张春雷通知周边渔船在事发区域进行搜救。随后，曹建新拨打110、83777110报警。海警接报后，立即向江苏省水上搜救中心报告；同时，张春雷向近海镇人民政府报告，近海镇人民政府立即向启东市渔业应急值班室报告。

1200时许，因海上搜救无望，加之蔡贺新伤势严重需要送医急救，曹如意遂驾船回港，翻扣的小浮子筏漂流不知去向。

1440时许，“苏东台渔15258”进港停泊在启东市塘芦港秦飞码头。

3月23日上午，启东渔政人员赴事发海域，将大浮子筏拖回大洋港。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

船员曹陈勇无证驾驶渔船并拖带载人浮子筏。曹陈勇在未取得任何驾驶类职务船员证书，在事发航次风浪较大的情况下，未能充分考虑“苏东台渔15258”拖带小浮子筏在航向西南，可能经受风、浪、流叠加作用发生倾覆的危险，明知筏上人员无法登乘渔船，在筏上人员未采取任何防护措施的情况下，不顾海上恶劣天气海况，仍驾驶渔船强行拖带浮子筏返航，拖带过程中浮子筏向左翻扣，致使7名船员全部落水。

（二）间接原因

船长曹如意未履行“苏东台渔15258”船长第一直接责任人职责，无视海区大风天气预警，在渔船证照不齐、职务船员配员不齐、船员未办理保险等渔船不适航、船员不适任的情况下擅自出海；放任无证人员驾驶渔船；未督促船员遵守海洋渔业安全生产管理要求穿着救生衣；对海上航行风险缺乏预判，明知海上已经起风起浪，仍然指使渔船违反常规拖带载人浮子筏。

（三）事故性质

根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第二十三条第二款规定：“在能够预见自然灾害发生或能够避免自然灾害不良后果的情况下，未采取应对措施或应对措施不当，造成人员伤亡或直接经济损失的，应当认定为渔业船舶水上生产安全事故。”，以及国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）规定，“一、生产安全事故的认定原则：一是严格依法认定、适度从严的原则；三是有利于保护事故伤亡人员及其亲属的合法权益，维护社会稳定。”

“无证照或者证照不全的生产经营单位擅自从事生产经营活动，发生造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。”“苏东台渔15258”相关人员明知恶劣天气发生，在证照不全的情况下擅自出海作业，拖带载人浮子筏，造成严重后果，应当认定为渔业船舶水上生产安全事故。

综上，江苏“3·19”“苏东台渔15258”船员落水事故是一起证照不齐的渔船违规出海生产，返航途中拖带载人辅助作业浮子筏，受风、浪、流的共同作用影响，浮子筏翻扣致使船员落水的水上生产安全责任事故。

五、救助及善后处置情况

（一）搜救情况

接报后，南通市、启东市立即启动应急预案，第一时间成立现场搜救组，迅速组织各方力量全力搜救落水人员。南通市政府分管领导、市农业农村局主要负责人立即赶赴启东塘芦港，详细了解情况，协调指挥调度。盐城市工作组于3月20日1800时许抵达启东市。

搜救行动中，省市县渔政、海警、海事部门持续联合行动，共指挥调度4艘渔船（苏启渔19074、苏启渔04400、苏东台渔08888、苏东台渔00289）、2艘海警艇（海警11504、海警11509）、4艘公务艇（中国渔政32543、中国海监5030、东海救101、苏海01）以及2架飞机（东海救S76直升机、空中国王B350固定翼飞机）参与搜救。

根据有关规定，3月22日1800时结束大规模集中搜寻救助行动，截至目前，未发现其余3名落水船员。

（二）善后处置情况

南通、盐城市农业农村局分别协调启东、东台市政府相关部门，组建善后工作组，开展医疗救治、心理安抚、善后理赔等工作，重点对死亡（失踪）船员家属做好情绪安抚和伤害赔偿工作。3月25日，两名幸存船员康复出院。东台、启东两地已筹措315万元汇入善后专用账户，4名死亡（失踪）船员家属共收到先期赔付款160万元。

六、渔船建造审批、购置过户及有关部门、人员履职情况

（一）船舶建造审批、购置过户等情况

2019年8月至事发时，王爱军全权包办了涉案渔船的建造审批、购置、过户、办证等系列手续。2019年8月26日，经王爱军运作，曹如意委托其父曹陈勇与东台荣华渔船修造厂（实际由王爱军承包经营）签订《渔船建造合同》，约定以89.8万元的价格建造渔船。2020年1月，渔船建造完工后，曹如意将渔船驾驶回启东，一直占有使用、实际经营该船直至事发；同时，王爱军隐瞒船舶实际所有人为曹如意的事实，以王书生的名义办理了“苏射渔13268”的所有证书，证书原件由王爱军实际控制。2021年8月，在未发生实际买卖的情况下，王爱军再次运作，虚构东台人丁付林购买“苏射渔13268”的事实，以丁付林名义申请船网工具指标，获得核定为“苏东台渔15258”的船名，王爱军负责申请办理原证书注销、签订过户协议、申请船网工具指标等事项。2020-2021年间，曹如意方先后10次通过微信或银行账号向其转账25.77万元、当面支付现金若干给王爱军，用于购买船网工具指标，为渔船办理船舶证书、捕捞许可证等，代为缴纳渔业互助保险，渔船检验、办理渔船过户手续等。经调查，王爱军所有的东台市旭阳捕捞有限公司名下共有26艘渔船在今年海洋伏休期间停泊于南通市内渔港，其中有10艘渔船为“借名登记渔船”。截至目前，东台市旭阳捕捞有限公司名下仍然持有20艘渔船。王爱军长期隐瞒船舶实际控制人的真实情况，提供虚假材料，欺骗审批机关，先后代办了南通地区类似“苏东台渔15258”性质的不少于10艘渔船的审批手续；并虚构行政处罚事由，骗取曹如意等人的钱财。

（二）渔船船籍港所在地监管情况

根据东台方提供的佐证材料，东台市主要采取的措施如下：一是东台市弶港镇政府制定出台《涉渔村居“定人联船”等渔业安全工作专项考核办法》，与村及相关企业签订安全生产责任状，落实省政府关于清理整治借名登记渔船的工作任务；二是弶港镇渔业服务中心，落实定人联船等安全生产制度，该船船管员于3月9-13日期间联系该船，船主丁付林反馈本人没有这艘船；三是东台市农业农村局对长期在异地生产作业的渔船登门检查、开展宣传，2021年，东台市先后两次安排工作人员赴启东市对“苏东台渔15258”进行临时检验和安全检查，进一步压实船长主体责任。8月26日，东台工作人员赴启东，对渔船身份真实性核实，张贴船长和船员岗位职责、安全生产须知等。12月24日，东台工作人员再次赴启东，对该船进行临时检验和安全检查，现场发现该船电闸安装不规范、少一个舷灯、机舱未安装扶手，口头要求立即整改，整改完毕后，将图片发给工作人员即可。2022年1月4日至3月18日，曹如意委托王爱军和曹海海，先后5次将整改图片通过微信发送给东台工作人员，东台方3次给予回应，指导隐患整改。因渔船检验一直未通过，直至“3·19”事发，“苏东台渔15258”的船舶证书均未能如期办理。另据调查，东台市因机构改革，渔政管理人员流失严重。

（三）渔船靠泊港所在地监管情况

根据启东方提供的佐证材料，启东市主要采取的措施如下：一是启东市近海镇二港渔业服务组织，通过建立“近海渔业安全群”“塘芦港外地渔船船长群”，常态化推送安全作业提醒，进行极端天气预警，掌握异地籍渔船进出塘芦港的动态，“苏东台渔15258”船长曹如意日常在微信群中接收信息，并进行进出渔港报备；二是启东市农业农村局对异地籍渔船上的船员进行安全生产培训，2018年至今，事故船船员龚建辉、陆洪生、曹陈勇、彭来祥、林建新、吴建平等6人均在启东参加过渔业安全生产教育培训；三是启东渔政监督大队，开展渔业安全生产执法，2021年度，共办理海洋渔业安全生产类行政处罚案件144件，其中办理异地籍渔船行政处罚案件87件，塘芦港中队办理异地籍渔船行政处罚案件1件。2020年5月，原“苏射渔13268”因未悬挂船名牌被启东市渔政监督大队罚款300元。另据调查，启东市塘芦港渔港基础设施陈旧，管理人员不足，装备配备不齐。

七、责任认定

（一）曹如意，未持有合法有效的渔业船舶检验证书、登记证书、所有权证书及捕捞许可证书，违反职务船员最低配员要求，违反核定载员规定出海，未依法办理船员保险，未督促船员临水作业穿着救生衣等，未履行船东、船长责任，对事故的发生负有主要责任，违反《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国渔业法》《中华人民共和国渔业船员管理办法》《江苏省渔业管理条例》《江苏省渔业港口和渔业船舶管理条例》等法律法规，涉嫌犯罪。

（二）曹陈勇，未取得驾驶证驾驶船舶，对事故的发生负有主要责任，违反《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国渔业法》《中华人民共和国渔业船员管理办法》等法律法规，涉嫌犯罪。

（三）王爱军，在渔船建造、购置、审批等过程中，提供虚假材料，欺骗审批机关，骗取渔民钱财，谋取非法利益，严重扰乱渔业安全生产管理秩序，对事故的发生负有主要责任，违反《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，涉嫌犯罪。

（四）丁付林，未持有合法有效的渔业船舶检验证书、登记证书、所有权证书及捕捞许可证书，未履行船东安全生产主体责任，对其名下的渔船长期失察失管，导致渔船不具备适航条件出海航行作业发生事故，对事故的发生负有次要责任，违反《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国渔业法》《中华人民共和国渔业船员管理办法》《江苏省渔业管理条例》《江苏省渔业港口和渔业船舶管理条例》等法律法规，涉嫌犯罪。

（五）当事船员，安全生产意识淡薄，临水作业未穿救生衣。

（六）东台市弶港镇人民政府，对事故船的安全生产管理措施落实不到位；未与船东签订安全生产责任状；排查借名登记渔船不细不实；渔业安全生产“定人联船”“日报告”“动态编组”等三项制度落实不到位。

（七）启东市近海镇人民政府，塘芦港渔港管理人员配备不足。

（八）东台市农业农村局，对借名登记渔船清理整治不到位，对渔船行政审批事项把关不严，对长期停靠异地的不适航渔船安全管理职责落实不到位。

（九）启东市农业农村局，对在塘芦港停泊的异地籍渔船检查覆盖不全、频次不高，对不适航渔船未及时采取禁止离港措施，对进出塘芦港的渔船监督管理职责落实不到位。

八、处理建议

（一）曹如意，建议南通海警局进一步调查，构成犯罪的，追究其刑事附带民事责任。

（二）曹陈勇，建议南通海警局进一步调查，构成犯罪的，追究其刑事责任。

（三）王爱军，建议南通海警局进一步调查，构成犯罪的，追究其刑事责任。

（四）丁付林，建议东台市农业农村局依法对其违法违规行为进行行政处罚；对是否构成犯罪，由南通海警局进一步调查。

（五）建议问责单位或个人，建议盐城、南通市纪委监委对东台市弶港镇人民政府、启东市近海镇人民政府、东台市农业农村局及启东市农业农村局相关人员履职情况进行深入调查，并根据违纪违规情节，给出相应处理。

九、事故防范对策和建议

“苏东台渔15258”船员落水事故暴露出各地在贯彻安全生产理念、执行法律法规、管理从业人员、落实渔船监管责任以及衔接安全监管责任等方面存在问题，现提出如下安全管理建议：

（一）进一步提高政治站位，完善管理机制，提升海洋渔业安全综合治理能力。盐城、南通两地要深刻吸取事故教训，提高政治站位，深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚决扛起监管安全的政治责任。要坚决贯彻上级部署，对省政府部署的沿海“三类船舶”清理整治等涉渔工作要开展“回头看”，对借名登记渔船进行再摸排、再清理、再整治，切实提升海洋渔业本质安全水平。盐城、南通两地要研究浮子筏、舢板等辅助作业工具的使用管理问题。

（二）进一步压实主体责任，加强教育培训，提高船东船长渔业安全生产技能。东台、启东两地要从细从紧从严抓好船员教育培训。要增加培训频次，充分利用海洋伏季休渔、渔船违规记分办法实施的重要时机，开展船员集中培训和不定期教育培训；要深化培训内容，增加安全操作规程示范、救生设备使用以及其他应急演练内容，全面提升船长渔业安全生产技能，从源头遏制和减少船员落水事故发生。要强化执法检查、普法宣传，明晰船东船长的法定职责，压实船东主体责任和船长直接责任。要严格执行农业农村部《海洋渔业船员违法违规记分办法》和《江苏省海洋渔业船舶安全生产记分管理办法（试行）》，形成船员违法违规的惩戒警示效应。

（三）进一步夯实属地责任，强化执法配置，全面发挥属地政府的主导作用。东台、启东两地要坚持“依港管船、管人、管安全”原则，加快推进渔港“港长制”建设，构建布局合理、功能完备、管理先进的“智慧”渔港，完善渔港安全基础设施建设，为渔船停泊、避风、补给及安全管理提供便利。要加快渔港执法站点标准化建设，加大财政支持力度，增配执法人员，配齐执法装备，推动其与繁重的安全执法任务相匹配，为海洋渔业安全监管提供保障。要强化保险机构服务预警的功能，对临期未保、无故不保的情形应及时通报船东和行业主管部门。

（四）进一步落实监管责任，强化责任衔接，切实提高渔业安全行业监管水平。盐城市农业综合行政执法监督局、南通市农业综合行政执法支队要分别对东台市、启东市农业综合执法机构近两年的渔船监管工作进行全面检查，同时举一反三，加强对县（市、区）业务指导与统筹协调。东台市要围绕船籍港履行安全监管职责，严格落实渔业安全生产各项法律法规、规章制度。要从严把好渔船建造审批关，严禁违反国家政策对渔船更新改造，从源头遏制借名登记渔船，对王爱军本人及其所有的东台市旭阳捕捞有限公司名下的渔船逐条核查整治。加强所辖渔船的安全监督管理，对船东船长安全生产主体责任落实情况进行监管，督促渔船“不安全不作业”。启东市要围绕靠泊港履行安全监管职责，切实加强异地籍渔船的动态管理，严格执行海洋渔船安全出海“十个必须”管理要求，加强对异地籍渔船的执法检查，依法查处违法违规的异地籍渔船，并将违法情况及时通报给船籍港所在地，督促渔船“不安全不出港”。对因特殊原因短期内不能过户或需要长期在异地停泊的渔船，船籍港要主动对接靠泊港，建立船籍港靠泊港信息共享、渔船共管、制度共建的工作机制，明确双方职责，消除监管盲区；优化完善跨地区、跨部门联动执法和宣传教育机制，实现执法线索互联、执法标准互通的联动执法格局，依法严厉查处违规行为，构建安全监管体系，提升海洋渔业安全综合监管能力。

“苏东台渔15258”船人员落水事件联合调查组
2022年9月17日